Gli ispettori del ministero della Salute erano venuti in trasferta all’ospedale di Borgo Trento lo scorso 4 settembre. Missione chiara: capire come e perché il Citrobacter Koseri fosse entrato nella Terapia Intensiva Neonatale, portando malattia e morte. Ci hanno impiegato più di due mesi - il doppio del tempo previsto - per arrivare ad una conclusione e inviare la relazione alla Regione. Cinque pagine che riassumono l’esito delle audizioni fatte a medici, infermieri e dirigenti dell’Azienda ospedaliera sul batterio killer che ha contagiato diversi neonati, uccidendone quattro e lasciandone altri disabili, tra la fine del 2018 e l’agosto di quest’anno.
La decisione draconiana del direttore generale Francesco Cobello, il 12 di giugno, di chiudere la Tin, la Tip e il Punto Nascite dell’azienda, insieme agli esposti presentati da diversi genitori alla Procura, aveva spinto la magistratura ad aprire un’inchiesta (nessun indagato ma l’ipotesi del reato è di omicidio plurimo colposo). Lo stesso presidente Zaia aveva nominato una commissione d’indagine con i maggiori esperti di tutta Italia. «Hanno il compito di fare chiarezza perchè», aveva dichiarato, «se qualcuno ha avuto delle responsabilità, è giusto che queste famiglie e i loro bambini abbiano giustizia».
Nella relazione degli ispettori del ministero della Salute, è scritto nell’incipit che «l’obiettivo è rilevare le criticità organizzative al fine di predisporre azioni di miglioramento della qualità delle cure, della sicurezza dei pazienti e dell’appropriatezza delle prestazioni erogate». E nella conclusione è confermato che queste «criticità organizzative» ci sono state e sono ritenute «probabili cause dell’evento».
Chi e cosa le avrebbe provocate? «Sono ascrivibili», spiegano gli otto ispettori del Governo, «alla mancanza di una forte governance della struttura sanitaria da parte dei vertici della Direzione aziendale nelle sue diverse espressioni, tale da non favorire la definizione di un piano chiaro di integrazione tra le diverse strutture che si occupano di infezioni correlate all’assistenza, cioè Direzione medica ospedaliera, Servizio di Igiene, Cio (Comitato Infezioni Ospedaliere), Gio (Gruppo infezioni Ospedaliere), Microbiologia e Osservatorio Epidemiologico». Sarebbe stata quindi una mancanza di presa in carico tempestiva del problema e di comunicazione tra i diversi Servizi dell’ospedale - emersi dalla documentazione e dalle audizioni dei dipendenti dell’Aoui - a non aver permesso di gestire e controllare la diffusione dell’infezione.
«Solo a seguito della segnalazione della stampa e della richiesta di Azienda Zero (il 6 dicembre 2019), l’Aoui istituisce una commissione multidisciplinare interna» che analizza però solo il caso di Nina, la piccola morta poi al Gaslini. «Dal 14 gennaio 2020, a seguito di altri 3 casi, la commissione indica interventi per prevenire la disseminazione del batterio... fino al maggio 2020 quando il monitoraggio viene preso in carico dalla Direzione Medica Ospedaliera. Un mese dopo, in giugno, il direttore generale nomina una commissione esterna perchè indaghi sui fatti e lo stesso fa la Regione». E qui gli ispettori sono chiari: «La direzione generale era però informata già dal 6 dicembre 2019 della presenza di almeno un caso (quello di Nina) e anche se un solo episodio non si configura come outbreak, ad essa tocca il compito, non delegabile, dell’organizzazione complessiva dell’ospedale».
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A conferma della tesi, gli ispettori puntano il dito sulla «rilevante criticità rappresentata dal fatto che la direzione medica di presidio, pur di fronte ad un notevole numero di segnalazioni di microorganismi sentinella da gennaio 2019 a giugno 2020, non ha segnalato infezioni da Citrobacter all’Unità Rischio clinico di Azienda Zero... la Regione stessa è stata ufficialmente informata da Aoui solo il 22 giugno 2020». Altre «mancanze» riguardano le misure di prevenzione: dai livelli insufficienti rispetto agli standard dell’Oms di consumo di gel idroalcolico per le mani, alla formazione per il personale fino alle procedure «non chiare» di vestizione e svestizione dei visitatori in Tin».