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emergenza polifarmacoterapia

Anziani e farmaci, due su tre ne assumono troppi: «Problemi di efficacia e interazioni nocive»

Progetto pilota per ridurre le medicine a 1.500 pazienti. Aoui prima in Italia
Da sinistra Carollo, Bravi, Carlucci, Zamboni e Trifirò
Da sinistra Carollo, Bravi, Carlucci, Zamboni e Trifirò
Da sinistra Carollo, Bravi, Carlucci, Zamboni e Trifirò
Da sinistra Carollo, Bravi, Carlucci, Zamboni e Trifirò

È più diffuso di quanto si pensi ed è per questo che il fenomeno necessita di una specifica attività clinica. Si tratta della cosiddetta polifarmacoterapia, e cioè l’assunzione regolare giornaliera da parte degli anziani di almeno cinque farmaci diversi. In Italia, circa il 23% della popolazione ha un'età sopra i 65 anni, di questi una buona percentuale ha più di tre patologie importanti in contemporanea.

Secondo l’ultimo rapporto dell’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali, circa il 66,6% degli utilizzatori di età pari o superiore a 65 anni è in polifarmacoterapia, mentre circa il 25% assume almeno 10 principi attivi diversi giornalmente. Oltre ai farmaci, va considerato anche l’elevato utilizzo, soprattutto tra i pazienti anziani, di integratori alimentari che a volte possono interagire con le cure.

Diversi studi indicano, infatti, che circa il 10% delle ospedalizzazioni non programmate in Geriatria sono causate da reazioni avverse ai farmaci e che queste possono verificarsi in corso di ricovero nel 25% dei pazienti over 65. Necessario quindi adottare strategie per ridurre le prescrizioni potenzialmente inappropriate, che oltre ai rischi per la salute dei pazienti comportano anche un aumento dei costi sanitari dovuti agli accessi in Pronto soccorso o alle ospedalizzazioni prolungate.

Spesso si verifica anche il fenomeno della inerzia terapeutica, con uno specialista che prescrive un farmaco ma che poi non ne viene più valutata la necessità. Fra i farmaci più utilizzati ci sono quelli per l’acidità gastrica, gli antinfiammatori e le benzodiazepine.

Progetto pilota Aoui

È partito da due mesi il servizio di medication review e deprescribing con un primo test di analisi del quadro clinico e regime terapeutico di circa 30 pazienti in politerapia (almeno 5 farmaci), sia geriatrici che internistici. Al momento, in Italia non c’è nessuna altra struttura sanitaria che abbia avviato una procedura strutturata come quella Aoui.

Il progetto pilota presenterà al Comitato Etico un protocollo per uno studio sperimentale interventistico per ridurre la polifarmacoterapia in pazienti anziani ospedalizzati presso i reparti di Medicina interna C e Geriatria B. Lo studio sarà su circa 1500 pazienti/anno che rispettano i seguenti criteri: età superiore ai 65 anni; assunzione di almeno 5 terapie farmacologiche croniche; aspettativa di vita di almeno 6 mesi. La valutazione sarà sia in termini clinici che economici.

Come funziona

È stato costituito un gruppo di lavoro con geriatri, internisti e farmacologi clinici che si confrontano. L’intervento di medication review si sviluppa in quattro fasi:

  • la valutazione del paziente, che comprende un’anamnesi clinica e farmacologica completa;
  • la valutazione dell'appropriatezza delle terapie farmacologiche mediante strumenti validati;
  • il confronto tra farmacologi clinici e medici, con successiva prescrizione della terapia e documentazione dell’intervento;
  • monitoraggio del processo di medication review e deprescribing (follow-up del paziente telefonico e/o ambulatoriale).

Un aspetto fondamentale del progetto è la formazione per specializzandi in Farmacologia e Tossicologia clinica, Geriatria e Medicina interna con elementi di teoria accompagnati dalla discussione di casi clinici.

La pubblicazione

Con il titolo: “Documento inter-societario sull’implementazione del servizio di medication review e deprescribing nei vari setting assistenziali” è appena stato pubblicato lo studio a cui hanno contribuito il prof Gianluca Trifirò e il prof Mauro Zamboni. La stesura di questo documento ha coinvolto le 12 principali società scientifiche nazionali operanti nei settori della Geriatria, Medicina interna, Medicina generale e Farmacologia, oltre ad altri esperti in ambito di Farmacologia clinica afferenti a prestigiose strutture assistenziali e di ricerca nazionali.

Sulla scorta del test su 30 pazienti già effettuato in Aoui Verona, la pubblicazione fornisce gli elementi e le strategie operative essenziali per l’ottimizzazione delle politerapie tramite interventi di medication review e deprescribing nei diversi setting assistenziali, quindi non solo l’ospedale ma anche le RSA residenze sanitarie assistenziali, le lungodegenze e le cure palliative.

Erano presenti: dott. Callisto Marco Bravi, direttore generale AOUI Verona; dott.ssa Matilde Carlucci, direttore sanitario; prof. Mauro Zamboni, direttore UOC Geriatria B e del Dipartimento Medico Generale; prof. Gianluca Trifirò, medico UOS Farmacologia, dott. Massimo Carollo, specializzando in Farmacologia e Tossicologia clinica.

Bravi: “Oggi è una giornata positiva sotto molti aspetti. Il primo è che la nostra Azienda è apripista in Italia per una attività innovativa e di grande utilità. L’invecchiamento della popolazione è un fenomeno sempre più evidente e che, in sanità, richiede una gestione dedicata. Il test fatto sui primi 30 pazienti ha dato buoni risultati arrivando al deprescribing, quindi obiettivo raggiunto per una attività in cui credo molto. L’altro aspetto positivo è che i nostri due medici hanno lavorato bene e mantenuto le promesse per un progetto che potrà avere ricadute anche fuori dall’ospedale”.

Carlucci: “L’appropriatezza prescrittiva e la multidisciplinarità sono due temi importanti. La nostra Azienda è quotidianamente impegnata su questi due fronti perché siamo convinti che sia fondamentale per il benessere dei pazienti e innalzi la qualità di cura. Questo percorso virtuoso è un altro tassello di innovazione dei modelli organizzativi”.

Prof. Zamboni: “L’assunzione di più farmaci comporta diversi problemi, non solo sull'efficacia ma anche per le interazioni che qualche volta possono essere nocive. Serve quindi un'attenzione focalizzata sul paziente con una rivalutazione della terapia attraverso varie figure professionali, come il medico e il farmacologo clinico. Si consideri anche l'inerzia terapeutica, con farmaci iniziati 10/15 anni prima e prolungati per tutta la vita anche quando l'indicazione non è più la stessa. Nei primi 30 pazienti con età superiore a 65 anni ricoverati in Geriatria siamo già arrivati a togliere alcune prescrizioni, ma il progetto è esteso anche alla Medicina interna dove abbiamo identificato pazienti che utilizzavano più di cinque farmaci. I colleghi della farmacologia clinica hanno avuto accesso alle nostre cartelle, hanno rivalutato le prescrizioni terapeutiche indicandoci quelle che non erano non più appropriate, magari con rischio di reazioni avverse. I medici curanti analizzano i report ed eventualmente si discutono i casi problematici. E’ una visione più moderna della medicina geriatrica, veramente focalizzata sul paziente acuto che sono in Azienda”.

Prof Trifirò: “Si parla molto di medication review e deprescribing in setting ospedalieri, ma ad oggi in Italia non ci sono progetti così strutturati tra la farmacologia clinica e la geriatria. C’è invece una grande urgenza di definire le strategie per farlo anche in ambiti assistenziali differenti, quali le RSA o la medicina generale. Per questo abbiamo realizzato il documento inter-societario con 12 società scientifiche per allargare questo progetto pilota sfruttando anche la telemedicina. Oltre ai gruppi multidisciplinari, è importante continuare la ricerca con strumenti innovativi per espandere il progetto e per documentare in maniera scientifica l’impatto clinico e quello economico. Questo servizio porta a migliorare i risultati clinici dei pazienti. Ci sono delle aree che meritano approfondimenti, come ad esempio quello delle interazioni farmacologiche. Inoltre, ridurre il numero delle prescrizioni significa anche ridurre la spesa farmaceutica ma il vero impatto si ha sugli esiti clinici del paziente con una riduzione dei tempi di degenza e il rischio di mortalità per i soggetti più fragili. Non dimentichiamo, infine, la formazione dei professionisti sanitari, abituandoli a ragionare in maniera integrata”.

 

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